MODULO A.3
Dichiarazioni integrative del concorrente

Oggetto: LAVORI RELATIVI AL MIGLIORAMENTO SISMICO, RIQUALIFICAZIONE ENERGETICA ED ANTINCENDIO DELLA PALESTRA ANNESSA ALLA SCUOLA MEDIA DEL COMUNE DI MONTERONI D’ARBIA (SI) – CUP D99H18000110001 – CIG 95683861EB

Il sottoscritto ................................................................................................................................ 
nato a …………………………………………………. il …………………………………….. 
in qualità di (barrare la casella che interessa) 
□	Rappresentante Legale 
□	Procuratore del legale rappresentante (giusta procura allegata alla presente rilasciata dal Notaio) 
□	Curatore del fallimento dell’impresa sottoindicata, autorizzato all’esercizio provvisorio, autorizzato dal giudice delegato a partecipare a procedure di affidamento ai sensi dell’art. 110 co. 3 lett. a) D.Lgs 50/16 
dell’impresa (denominazione) …………………..…………………………………………….... 
(sede legale) ……..……………………………………..………………………………….……………… 
partecipante alla procedura aperta, svolta con modalità telematica: LAVORI RELATIVI AL MIGLIORAMENTO SISMICO, RIQUALIFICAZIONE ENERGETICA ED ANTINCENDIO DELLA PALESTRA ANNESSA ALLA SCUOLA MEDIA DEL COMUNE DI MONTERONI D’ARBIA (SI) – CUP D99H18000110001 – CIG 95683861EB
in qualità di (barrare la casella che interessa) 
□	Concorrente singolo 
□	Mandataria di Raggruppamento temporaneo di imprese 
□	Mandante di Raggruppamento temporaneo di imprese 
□	Consorzio 
□	Capogruppo  Membro GEIE 
□	Organo Comune (per le Reti con organo comune con potere di rappresentanza)
         Mandataria di rete    Membro della rete 
□	Impresa avvalente
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al Decreto Legislativo n. 50 del 18 aprile 2016 e alla normativa vigente in materia, 
DICHIARA 
[per gli operatori economici in concordato con continuità aziendale – dichiarare quanto riportato alle seguenti lettere a), b) e c)]
a) 	di essere stato ammesso alla procedura di concordato con continuità aziendale con provvedimento n. ____ del ________ adottato dal Tribunale di ___________
b)	di essere stato autorizzato a partecipare alle gare con provvedimento n. ____ del ________ adottato dal Giudice delegato ___________
c)	di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 (solo in caso di partecipazione in RTI)
[per gli operatori economici che hanno presentato domanda di concordato preventivo ai sensi dell’art. 161, sesto comma, del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, in attesa del provvedimento di ammissione alla procedura – dichiarare quanto riportato alle seguenti lettere d), e), f) e g)]
d) 	di aver depositato domanda di concordato preventivo ai sensi dell’art. 161, sesto comma, del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 in data ___________ presso il Tribunale di ___________ e di essere in attesa del deposito del decreto di ammissione previsto dall’art. 163 del citato R.D.
e)	di essere stato autorizzato a partecipare alle gare con provvedimento n. ____ del ________ adottato dal Tribunale di ___________.
f)	di avvalersi dell’impresa ausiliaria indicata nella parte II, sez. C, del DGUE presente nella documentazione di offerta insieme con la documentazione richiesta al punto 6.1.1. lett. c)  del disciplinare di gara, cui si rimanda;
g)	di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 (solo in caso di partecipazione in RTI)

(per tutti gli operatori economici):
nei confronti dell’operatore economico rappresentato, l’assenza delle cause di esclusione di cui all’articolo 80, comma 1, lett. b-bis) e comma 5, lett c-bis), lett. c-ter), lett. c-quater), lett f-bis, lett. f-ter) del D.Lgs. 50/2016, come successivamente modificato e integrato, ed in particolare:
1) ai fini dell’art. 80, comma 1, lett. b-bis), del D.Lgs. 50/2016 i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D. Lgs 50/16 NON sono stati condannati con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena richiesta ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale per il reato di false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile; 
oppure 
(compilare di sotto solo se pertinente) 
nei confronti dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs 50/16 sussiste quanto segue: 
a) [Indicare la data della condanna, del decreto penale di condanna o della sentenza di applicazione della pena su richiesta, la relativa durata e il reato commesso tra quelli riferiti agli artt. 2621 e2622 cc e i motivi di condanna] 
………………………….……………….………………………………………………… ……………………………….…………….……………………………………………… …………………………….……………….……………………………………………… ……………………………….………….………………………………………………… 
b) [Indicare i dati identificativi delle persone condannate] 
…………………………………………………………………………………..………… 
………………………………………………………………………………..…………… 
…………………………………………………………………………………..………… 
………………………………………………………………………………….…………..
c) [Indicare se stabilita direttamente nella sentenza di condanna la durata della pena accessoria] 
…………………………………………………………….……………………………… 
(compilare di sotto se pertinente)
e che ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina o “Self-Cleaning”, art. 80 co. 7 D. Lgs 50/16) 
a) [Indicare se la sentenza di condanna definitiva ha riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita dalle singole fattispecie di reato e/o se la sentenza definitiva di condanna prevede una pena detentiva non superiore a 18 mesi] 
……………………………………………………………………………………………… 
b) [in caso di compilazione del punto a) che precede, indicare se i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs 50/16 hanno risarcito interamente il danno o se si sono impegnati formalmente a risarcire il danno] 
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………… 
[in caso di compilazione del punto a) che precede, indicare se l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati] 
………………………………………………………………………………..…………… 
……………………………………………………………………………..……………… 
c) [se le sentenze di condanne sono state emesse nei confronti dei soggetti cessati di cui all’art. 80 comma 3, specificare di seguito ed indicare di seguito le misure che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata] 
…………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………… 

2) ai fini dell’art. 80, comma 5, lett. c-bis) del D.Lgs 50/2016, di non aver tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio e di non aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, e di non aver omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;

3) ai fini dell’art. 80, comma 5, lett. c-ter) del D.Lgs 50/2016, di non aver dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili;
OPPURE

(compilare di sotto solo se pertinente)

ai fini dell’art. 80 comma 5, lett. c-ter) del D.Lgs 50/2016 dichiara quanto segue:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….…………………

4) ai fini dell’art. 80, comma 5, lett. c-quater) del D.Lgs 50/2016, di non avere commesso inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato;

5)  ai fini dell’art. 80, comma 5, lett.  f -bis) del D. Lgs. 50/2016 di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;

6) ai fini dell’art. 80, comma 5, lett.  f -ter) del D. Lgs. 50/2016, che nei confronti dell’operatore economico non è presente iscrizione nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti o che se presente non è in corso di validità quale causa di esclusione; 

OPPURE
 (compilare solo se pertinente)

ai fini dell’art. 80, comma 5, lett. c-quater) del D.Lgs 50/2016 sussiste quanto segue:
[Indicare gli estremi ed i contenuti della sentenza passata in giudicato, con il dettaglio dell’inadempimento e le misure conseguenti]
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

DICHIARA altresì:

7)	( per i Raggruppamenti Temporanei o i Consorzi ordinari o i GEIE non ancora costituiti e per Reti nella forma del raggruppamento costituendo) che l’operatore economico al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo è (indicare denominazione)__________________________________________ e si impegna in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a tale impresa la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e degli altri componenti ed ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo alla propria tipologia soggettiva di raggruppamento temporaneo, consorzio, GEIE o Rete;
8)	[in caso di cooptazione] che intende raggruppare in cooptazione, ai sensi e nel rispetto dell’art. 92 co. 5 DPR 207/10, la seguente impresa in qualità di cooptata (indicare denominazione)_________________________________________;
9)	[in caso di avvalimento] che intende avvalersi ai sensi e per gli effetti dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016 dei seguenti requisiti mancanti:
__________________________________________________________________________
E che l’impresa/e ausiliaria/e è/sono:
__________________________________________________________________________

10)	[Dichiarazioni in merito all’iscrizione nelle c.d. “White list” nel caso siano presenti attività di cui all’art.1, comma 53 della Legge 190/2012]:
(barrare l’ipotesi che interessa)
 che l’impresa, società, o altro soggetto è iscritto nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (C.D. WHITE LIST) istituito presso la prefettura della Provincia in cui ha sede l’operatore economico 
oppure
 ha presentato domanda di iscrizione nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (C.D. WHITE LIST) istituito presso la prefettura della Provincia in cui ha sede l’operatore economico
11)	di obbligarsi, al fine di assicurare la tracciabilità dei flussi finanziari, ad ottemperare a quanto previsto dalla legge n. 136 del 13.08.2010, in materia di tracciabilità;
12)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del GDPR 2016/679/UE e dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara;
13)	di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla Provincia di Siena e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori gli articoli del suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
14)	che ai fini dell’applicazione dell’art. 53 co. 5 lett. a) e dell’art. 29 del D.Lgs. 50/2016, non ci sono informazioni fornite nell’ambiti dell’offerta che costituiscano segreti tecnici o commerciali ed autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso” agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
(oppure)
che, ai fini dell’applicazione dell’art. 53 co. 5 lett. a) e dell’art. 29 del D.Lgs. 50/2016 le parti delle offerte costituenti segreto tecnico o commerciale sono le seguenti:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e ciò per le ragioni ed argomentazioni di seguito riportate:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e che, pertanto, non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia delle offerte e delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale;

	NOME E COGNOME DEL SOTTOSCRITTORE DICHIARANTE(1)

________________________________
(1)	Da sottoscrivere con firma digitale (in PDF/A) e inserire, unitamente al DGUE, sul sistema START